เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.56/370 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นางสาว ศิรินญา  พันธุวนี อายุ (Age) : 40 ปี 4 เดือน 8 วัน   การวินิจฉัยโรค      ระดับผู้ป่วย  Stage 1

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2013-12-09   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2013-12-09 15:31:21 ยามะเร็ง 2 / เม็ด   2013-12-09 15:31:35 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2013-12-09 15:31:42 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร 2 / เม็ด   2013-12-09 15:31:52 วิตามินซี 2 / เม็ด   2013-12-09 15:32:17 ยาเม็ดลดบวม 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________