เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.65/103 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สมชาย  อารีย์ อายุ (Age) : 48 ปี 4 เดือน 27 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Nasopharynx    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2022-09-15 มะเร็ง250 บำรุงธาตุ60 สาบาน100 มะเร็งข้างหู60 FBC,Vit C ต่อมน้ำเหลือง มะเร็งประสาท   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________