เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.65/102 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ประสิทธิ์  สระดินดำ อายุ (Age) : 48 ปี 9 เดือน 5 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Nasopharynx    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2022-09-13 มะเร็ง100 บำรุงธาตุ60 สาบาน100 มะเร็งปอด60   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________