เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.56/350 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย คำถิน  ปัทราช อายุ (Age) : 60 ปี 1 เดือน 5 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2013-12-08   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2013-12-08 14:00:35 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 4 / ช้อนชาครึ่ง   2013-12-08 14:00:47 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2013-12-08 14:00:57 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2013-12-08 14:01:06 หมอกบ่วาย 100 / CC   2013-12-08 14:01:16 แก้คันกันเหลือง 50 / CC   2013-12-08 14:01:28 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2013-12-08 14:01:42 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2013-12-08 14:01:54 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2013-12-08 14:02:03 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2013-12-08 14:02:10 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร 2 / เม็ด   2013-12-08 14:02:17 FBC 2 / เม็ด   2013-12-08 14:02:25 วิตามินซี 2 / เม็ด   2013-12-08 14:02:54 เจรียงอากาศ 2 / เม็ด   2013-12-08 14:03:31 ยาเม็ดลดบวม 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________