เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.56/345 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย แก้ว  ขัติยะ อายุ (Age) : 68 ปี 11 เดือน 1 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2013-12-08   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2013-12-08 10:49:17 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 4 / ช้อนชาครึ่ง   2013-12-08 10:49:28 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2013-12-08 10:49:39 น้ำสาบาน 60 / ซีซี   2013-12-08 10:49:55 หมอกบ่วาย 100 / CC   2013-12-08 10:50:05 แก้คันกันเหลือง 200 / CC   2013-12-08 10:50:15 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2013-12-08 10:50:24 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2013-12-08 10:50:34 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2013-12-08 10:50:50 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2013-12-08 10:50:56 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร / เม็ด   2013-12-08 10:51:03 FBC 2 / เม็ด   2013-12-08 10:51:08 วิตามินซี 2 / เม็ด   2013-12-08 10:51:17 เจรียงอากาศ 2 / CC     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________