เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.65/056 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ปัญญา  จิ่นจันทร์ อายุ (Age) : 65 ปี 9 เดือน 27 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2022-06-05 ยามะเร็ง150 บำรุงธาตุ60 สาบาน100 เม็ดครบ ต่อมน้ำเหลือง   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________