เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.56/332 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง มะลิวัน  พันธ์วงศา อายุ (Age) : 78 ปี 7 เดือน 15 วัน   การวินิจฉัยโรค      ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2013-12-07   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2013-12-07 15:00:57 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 3 / ครึ่งช้อนชา   2013-12-07 15:01:10 ยามะเร็ง 100 / ซีซี   2013-12-07 15:01:20 น้ำสาบาน 60 / ซีซี   2013-12-07 15:01:33 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2013-12-07 15:02:15 บำรุงหัวใจ 1 / CC   2013-12-07 15:02:40 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2013-12-07 15:02:55 FBC 2 / เม็ด   2013-12-07 15:03:06 วิตามินซี 2 / เม็ด   2013-12-07 15:03:25 น้ำมันไพล 15 / cc     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________