เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.56/199 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย อุดมศักดิ์  รัตนไพบูลย์ อายุ (Age) : 97 ปี 2 เดือน 6 วัน   การวินิจฉัยโรค      ระดับผู้ป่วย  Stage 3

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2013-06-10 ต่อมน้ำเหลือง   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2013-09-12 16:00:40 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 41/2 / ชช.   2013-09-12 16:00:49 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2013-09-12 16:01:01 น้ำสาบาน 60 / ซีซี   2013-09-12 16:01:11 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2013-09-12 16:01:24 บำรุงหัวใจ 1 / ชช.   2013-09-12 16:01:36 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2013-09-12 16:01:45 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2013-09-12 16:01:55 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร 2 / เม็ด   2013-09-12 16:02:04 FBC 2 / เม็ด   2013-09-12 16:02:12 วิตามินซี 2 / เม็ด   2013-09-12 16:02:23 ยาเม็ดลดบวม 2 / CC     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________