เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.56/182 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย นิพนธ์  จันทร์พัฒนสิทธิ์ อายุ (Age) : 85 ปี 1 เดือน 10 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Lung    ระดับผู้ป่วย  Stage 1

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2013-03-29   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________