เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.56/151
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย บุญรัก  คะสีทอง
อายุ (Age) : 70 ปี 8 เดือน 10 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4
 
 
วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ
BP P T R
2013-04-30
  วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน
 
 
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________