เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.56/138 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย พรม  ปีกกลาง อายุ (Age) : 80 ปี 2 เดือน 6 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 1

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2013-04-20   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2013-07-28 13:50:50 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 4 / ชช.   2013-07-28 13:51:01 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2013-07-28 13:51:11 น้ำสาบาน 60 / ซีซี   2013-07-28 13:51:25 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2013-07-28 13:53:07 บำรุงหัวใจ 1 / ชช.   2013-07-28 13:53:37 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2013-07-28 13:53:59 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2013-07-28 13:54:08 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร 2 / เม็ด   2013-07-28 13:54:16 FBC 2 / เม็ด   2013-07-28 13:54:25 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________