เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.63/169
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง นิภาวัลย์  ลุนาบุตร
อายุ (Age) : 60 ปี 9 เดือน 12 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Rectum    ระดับผู้ป่วย  Stage 4
 
 
วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ
BP P T R
0000-00-00 boys school shorts 1 tools home improvement extension ladders 1 home kitchen commercial sinks mens shorts pleated 6 home kitchen bedspreads coverlets 4 baby boys bloomers 1 certivox certivox certivox certivox certivox
  วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน
 
 
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________