เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.63/150 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นางสาว วลัยทิพย์  แก้วดวงใจ อายุ (Age) : 60 ปี 2 เดือน 12 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00 jordan 6 schwarz and blau 2017,nike jordan future schwarz ice,nike air max 1 ultra moire wei脽 dam盲nner,jordan 3 wei脽 harbor blau womens vapormax flyknit 2020 reebok gl 6000 highs lows lowes nike air max 90 dots all black mens shoes,nike air max 97 white summit,nike air max 90 white mesh,adidas zx flux maroon gold pspeaches dresses air jordan 4 red toro bravo,air jordan 3 white orange,onitsuka tiger mexico 66 grey,nike roshe run yeezy blue safaristrap safaristrap safaristrap safaristrap safaristrap   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________