เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.64/007 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : พระ พระพยอม  ศรีเมือง อายุ (Age) :   การวินิจฉัยโรค  CA Colon    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00 guess embroidered torba yellow iphone 7 plus case apple biker nylon rugzak marc jacobs pastel 啪lut谩 iphone 7 plus pouzdro spaghetti strap sheath wedding 拧aty adidas nero pelle cappello gototagaytay gototagaytay gototagaytay gototagaytay gototagaytay   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________