เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.63/067 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ปรีชา   เสมอพิทักษ์ อายุ (Age) :   การวินิจฉัยโรค  CA Stomach    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00 air jordan 14 bianca nero verde,air jordan 13 matte nero,nike air max 2017 gs blu,nike air max nero friday adidas damian lillard 2 silver black air lebron 2 slide elite blue white air jordan 4 red toro bravo,air jordan 3 white orange,onitsuka tiger mexico 66 grey,nike roshe run yeezy blue the north face mountain triclimate kobe 8 hvid gul,stephen curry 2 sko sort and gul,adidas superstar sko hvid,lebron soldier 10 sort toe surbound surbound surbound surbound surbound   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________