เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.63/150 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นางสาว วลัยทิพย์  แก้วดวงใจ อายุ (Age) : 60 ปี 2 เดือน 12 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00 dickies fisherman bonnet flip d忙ksel clear view ralph lauren damskie sk贸rzany buty hvit flowy halter kjole saddleback leder large bifold brieftasche pantaloni adidas verdi plexustec plexustec plexustec plexustec plexustec   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________