เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.64/018 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง ชวน  ดวงสุ อายุ (Age) : 66 ปี 0 เดือน 0 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00 adidas ace 17.1 fg black 2015 chicago white sox flex fit hats nike air max 90 kpu sky blue grey beige red bottoms tie up louboutin heels womens waffle knit shirt galsing galsing galsing galsing galsing   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________