เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.56/073 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) :  พระธงชัย  ไวยรักตน์ อายุ (Age) : 56 ปี 0 เดือน 10 วัน   การวินิจฉัยโรค      ระดับผู้ป่วย  Stage 1

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2013-06-19   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2013-06-19 16:21:07 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2013-06-19 16:21:26 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2013-06-19 16:22:03 ยาขาว 1 / ชช.     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________