เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.64/007 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : พระ พระพยอม  ศรีเมือง อายุ (Age) :   การวินิจฉัยโรค  CA Colon    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00 short curvy girl wedding dressesslip dress maxi satinlinen madras dresscute neon outfits for parties white blue purple air max 90 mens shoesair jordan 10 alle sort for salgnike air max 90 mens 11 blancnike air jordan retro 6 mens gold red black white radar pitchpolaroid sunglasses womenoakley goggles discountrb3538 polarized 327v1 bengals uniforms transparent shirt for women kuenstlerkolonie kuenstlerkolonie kuenstlerkolonie kuenstlerkolonie kuenstlerkolonie   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________