เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.64/007 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : พระ พระพยอม  ศรีเมือง อายุ (Age) :   การวินิจฉัยโรค  CA Colon    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00 nike react af1 noir air jordan court purplejordan 12 nero mastertrophy room jordan 5 noirnike sb stefan janoski anthracite grau canvas retro 3 pure money klay thompson autographed jersey adidas ace 16.2 primemesh white and black accordion zip wallet in signature jacquardmichael kors aria shoulder bagmichael kors jet set travel messengermichael kors mott dome crossbody bionutronics bionutronics bionutronics bionutronics bionutronics   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________