เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.56/051 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง จงลักษณ์  พงษเจริญ อายุ (Age) : 85 ปี 9 เดือน 0 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Colon    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2013-02-06   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________