เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.64/007 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : พระ พระพยอม  ศรีเมือง อายุ (Age) :   การวินิจฉัยโรค  CA Colon    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00 red jogging bottoms womens saucony peregrine 11black air max 90 surplus blancnew balance 998 hvit greyadidas zx flux noir ladies jordan 1 mocha 6.5 y double crazy plunging neck rainbow oakland as grey hat linertexas ranger style cowboy hatwomens fitted red sox hat utah 05cincinnati reds hats new era liverpool ny austin ekeler signed jersey efornak efornak efornak efornak efornak   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________