เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.56/044 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย อุดม  จงราช อายุ (Age) : 54 ปี 11 เดือน 13 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2013-02-02   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2013-06-12 15:03:48 ยามะเร็ง 100 / ซีซี   2013-06-12 15:04:29 บำรุงหัวใจ 1 / ชช.   2013-06-12 15:04:49 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2013-06-12 15:05:05 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________