เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/357 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง วาสนา  ท้าวมา อายุ (Age) : 38 ปี 11 เดือน 10 วัน   การวินิจฉัยโรค      ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2013-05-01 ผู้ป่วยเป็นมะเร็งกระเพาะอาหาร เคยรับการผ่าตัดมาแล้ว   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2013-05-01 14:31:00 ยามะเร็ง 100 / ซีซี   2013-05-01 14:31:11 น้ำสาบาน 50 / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________