เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/321 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง ภัชราภรณ์  กองคำ อายุ (Age) : 56 ปี 0 เดือน 19 วัน   การวินิจฉัยโรค      ระดับผู้ป่วย  Stage 1

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-09-06 มะเร็งตับเป็นที่ท้อง   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________