เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/421 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย เสกศักดิ์  วราฤทธิพงษ์ อายุ (Age) : 69 ปี 11 เดือน 24 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Nasopharynx    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-12-15 ต่อมน้ำเหลือง   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2013-04-20 13:50:00 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 4 / ช้อนชาครึ่ง   2013-04-20 13:50:26 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2013-04-20 13:50:42 น้ำสาบาน 60 / ซีซี   2013-04-20 13:51:18 บำรุงหัวใจ 1 / ชช.   2013-04-20 13:51:38 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2013-04-20 13:52:00 มหากำลัง 1 / ช้อนชา     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________