เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/283 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ประสิทธิ์  ชัยมาตย์ อายุ (Age) : 80 ปี 0 เดือน 12 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 1

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-08-04 เป็นมะเร็งท่อน้ำดี   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-08-07 15:04:45 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 1/2 / โดส   2012-08-07 15:04:54 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2012-08-07 15:05:01 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2012-08-07 15:05:10 หมอกบ่วาย 100 / CC   2012-08-07 15:05:19 แก้คันกันเหลือง 100 / CC   2012-08-07 15:05:27 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2012-08-07 15:05:37 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2012-08-07 15:05:44 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2012-08-07 15:05:52 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2012-08-07 15:05:59 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2012-08-07 15:06:07 FBC 2 / เม็ด   2012-08-07 15:06:13 วิตามินซี 2 / เม็ด   2012-08-07 15:06:24 เจรียงอากาศ 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________