เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/276 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สำพันธ์  แฉ่งช้าง อายุ (Age) : 62 ปี 1 เดือน 11 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-07-25 เป็นมะเร็งลูกกระเดือกลามไปต่อมน้ำเหลือง   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-08-06 14:56:48 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2012-08-06 14:56:59 ล้างโรค 60 / ซีซี   2012-08-06 14:57:09 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2012-08-06 14:57:20 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2012-08-06 14:57:28 มหากำลัง 1 / ช้อนชา     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________