เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/259 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย วิรัตน์  ดวงศรี อายุ (Age) : 61 ปี 7 เดือน 27 วัน   การวินิจฉัยโรค  Lymphoma    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-07-13 เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองใต้หูข้างขวา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-07-21 13:33:30 ยามะเร็ง 50 / ซีซี   2012-07-21 13:33:43 ยาขาว 15 / ช้อนชา     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________