เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/209 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ประดิษฐ  บุตรศรี อายุ (Age) : 75 ปี 6 เดือน 12 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 1

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-06-10 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-06-22 16:35:30 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2012-06-22 16:35:38 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2012-06-22 16:35:48 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2012-06-22 16:35:55 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2012-06-22 16:36:03 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2012-06-22 16:36:13 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2012-06-22 16:36:18 FBC 2 / เม็ด   2012-06-22 16:36:24 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________