เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/190 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย คำไพ   ทองพันธ์ อายุ (Age) : 68 ปี 3 เดือน 24 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  อื่น ๆ

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-05-27 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-06-21 15:37:15 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2012-06-21 15:37:23 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2012-06-21 15:37:35 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2012-06-21 15:37:42 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2012-06-21 15:37:49 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2012-06-21 15:37:57 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2012-06-21 15:38:03 FBC 2 / เม็ด   2012-06-21 15:38:13 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________