เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/186
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย วิเศษ  ภักตะไชย
อายุ (Age) : 71 ปี 10 เดือน 6 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 3
 
 
วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ
BP P T R
2012-05-24 ปวดสันหลังซ้ายมา 1 เดือนใต้สะบัก
  วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน
  2012-06-21 14:51:49 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 1/2 / โดส
  2012-06-21 14:51:58 ยามะเร็ง 250 / ซีซี
  2012-06-21 14:52:07 น้ำสาบาน 100 / ซีซี
  2012-06-21 14:52:17 หมอกบ่วาย 100 / CC
  2012-06-21 14:52:24 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี
  2012-06-21 14:52:35 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา
  2012-06-21 14:52:43 มหากำลัง 1 / ช้อนชา
  2012-06-21 14:52:49 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด
  2012-06-21 14:52:58 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด
  2012-06-21 14:53:04 FBC 2 / เม็ด
  2012-06-21 14:53:09 วิตามินซี 2 / เม็ด
  2012-06-21 14:53:24 ยาเม็ดลดบวม 2 / เม็ด
 
 
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________