เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/184 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย บุญลัพ  ไชยรักษา อายุ (Age) : 76 ปี 10 เดือน 9 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 1

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2012-06-21 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2012-06-21 14:35:20 ยามะเร็ง 100 / ซีซี   2012-06-21 14:35:27 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2012-06-21 14:35:39 บำรุงหัวใจ 2 / ช้อนชา   2012-06-21 14:35:45 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2012-06-21 14:35:50 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2012-06-21 14:35:58 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2012-06-21 14:36:05 FBC 2 / เม็ด   2012-06-21 14:36:12 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________