เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.55/168
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : พระครู วาปีคณารักษ์  (พระประสิทธิ โอภาโส)
อายุ (Age) : 77 ปี 7 เดือน 5 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Buccal    ระดับผู้ป่วย  Stage 3
 
 
วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ
BP P T R
2012-05-07 เป็นมะเร็งข้างแก้มขวามีแผล
  วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน
  2012-05-08 14:12:10 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 5 / ช้อนชาครึ่ง
  2012-05-08 14:12:18 ยามะเร็ง 250 / ซีซี
  2012-05-08 14:12:37 น้ำสาบาน 100 / ซีซี
  2012-05-08 14:12:48 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี
  2012-05-08 14:13:00 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา
  2012-05-08 14:13:12 มหากำลัง 1 / ช้อนชา
  2012-05-08 14:13:20 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด
  2012-05-08 14:13:28 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด
  2012-05-08 14:13:40 ยาเม็ดลดบวม 2 / เม็ด
  2012-05-08 14:13:58 มะเร็งประสาท 2 / เม็ด
  2012-05-08 14:14:14 ยาขาว 15 / ช้อนชา
 
 
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________