เลขที่บัตรผู้ป่วย :
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) :
อายุ (Age) :
การวินิจฉัยโรค ระดับผู้ป่วย
วันที่
อาการและอาการที่แสดง
สัญญาณชีพ
BP
P
T
R
0000-00-00
วันที่ / เวลา จ่ายยา
ชื่อยา
สรรพคุณ
จำนวน
2018-06-22 17:06:37
บำรุงธาตุ
60 / ซีซี
2018-06-22 17:06:53
ยามะเร็ง
60 / ซีซี
2018-06-22 17:08:01
น้ำสาบาน
60 / ซีซี
2018-06-22 17:08:18
มะเร็งปอด
60 / ซีซี
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________
ลงชื่อผู้รับยา_________________________________