เลขที่บัตรผู้ป่วย :
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) :    
อายุ (Age) :   การวินิจฉัยโรค      ระดับผู้ป่วย  
 
 
วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ
BP P T R
0000-00-00
  วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน
  2018-06-22 17:06:37 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี
  2018-06-22 17:06:53 ยามะเร็ง 60 / ซีซี
  2018-06-22 17:08:01 น้ำสาบาน 60 / ซีซี
  2018-06-22 17:08:18 มะเร็งปอด 60 / ซีซี
 
 
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________